お客様情報
お客様のお名前
電話番号
メールアドレス
当店のご利用回数	回
ご利用日＆時間
その時の女のコの名前
プレイ内容について
女のコから 受けたサービス 複数選択可	Ｄキス　全身リップ　生フェラ　ゴムフェラ　 玉ナメ　素股　69　パイズリ　 その他
女のコの接客態度	非常に良い　普通　いまいち　最悪
次回も同じコを指名しますか？	絶対する　たまにする　しない　わからない
Dキスについて	女のコからしてきた　自分の方からした なかった
フェラについて	生フェラ　ゴムフェラ なかった
フィニッシュの回数	回
フィニッシュの内容は	1回目 2回目 3回目以降
コース内容はご満足頂けましたか？	非常に満足　満足　普通　いまいち　最悪 最悪の場合その理由をお聞かせ下さい
コスチュームはいつ着て、 いつ脱ぎましたか？	例→シャワー後に着て、プレイ中ずっと着ていて、自分で脱がした
その他女のコに メッセージ等 ございましたら ご記入下さい
スタッフについて
電話での説明で おわかりにくい点は ございましたか？	料金の説明　　プレイ説明　 女の娘の情報　特になし その他
ドライバーの接客で 気になる点は ございましたか？	言葉づかい　服装・身なり　 お客様への気づかい　特になし その他
その他気になる点や 改善してほしい点が ございましたらご記入下さい
お店について
当店は何をご覧になって 知りましたか	ネット　(サイト名) 新聞　　(新聞名) 雑誌　　(雑誌名) 紹介　　その他
お店を選ぶ一番の 基準は何ですか？	女のコ　料金　サービス内容 業種　知名度　HPデザイン その他
お店の総合評価	点（100点満点）
その他、クレーム、 リクエスト等 何でもご記入下さい